日本行醫—初期研修第一年 @ The world drifter......

這一週是我第一年初期研修的最後一週，基本上業務量少很多，没有什麼duty可言。

2016年底，確定我第一年是在北野醫院工作時，院方的人很快和我連絡。雖然最後因為簽證問題要delay兩個月上班，不過也算是安全下莊了。

(圖片取自北野醫院官網)

北野醫院位於大阪市北區，是1928年創立的中型醫院(總床數699床)。雖然位在大阪，但完全是京都大學派系的醫院，從院長到各科部主任，都是京大醫院派來的。而住院醫師和研修醫也接近一半是京大出身的。原因為創辦人田附政次郎曾經因膿胸(pulmonary empyema)在京大醫院治癒，所以他捐了一大筆錢給京大，在大阪開辦了這家醫院。

當時會選北野醫院，單純只是覺得交通方便(徒步到梅田只要10分鐘！)就選了。加上第二年會回京大醫院，想體驗京都以外的醫院看看。

我在北野醫院一共run了急診，呼吸器內科，消化器內科，神經內科，循環器內科和麻醉科。

★急診★

(ER rule No1 サルも聴診器！)

急診分為白班和值班。白班的陣容是由一位急診専科醫師加上三至四位的初期研修醫組成。基本上研修醫先看病人，開立第一波的醫囑檢查，再依據檢查結果再和急専醫師討論治療方針。但是如果來急診主訴很清楚是AMI或CVA的話，會直接叫其他専科醫師直接下來看，急診醫師只是先幫忙開抽血檢查單而己。然後有住院需要的話，必須會診専科醫師，他們願意收住院才可以住院。另外，急診有12張觀察床位和2張一般病床，觀察床是給有點滴需求的病人，而那2張病床是給不知道要收那一科的病人住的(通常是藥物中毒或外傷等轉院的)。白班因為人力充足，所以不會太累，下午5點一到就準時交班！

值班就比較累人了。北野醫院因為只有兩位急専醫師，加上都是50歳以上，所以值班時段是不會有任何急専醫師出現的！值班的陣容是由3位初期研修醫和2位內科住院醫師和1位外科住院醫師組成，一樣是研修醫看病人，再和住院醫師報告。如果有住院需求，就會由住院醫師和當天值病房的主治醫師接手處理，換句話說，研修醫的工作就是一直接新病人就對了！因為北野醫院急診不收重大外傷，所以來的病人大約8成是內科問題，外科的病人大多是傷口縫合或頭部外傷來做CT的。由於值完班隔天要繼續上班，所以大夜時段3位研修醫會分批去休息，一個月大約是4-5班左右。

急診是我覺得學到最多也是最喜歡的一科，因為每一個病人來都是全新的survey，而且節奏明快，可以準時下班！

★呼吸器內科★

(Multiple lung metastasis with unknown origin)

Chest是我第一個run的內科，病房事務不熟加上chest病人本身就很爛，那一個半月過的生不如死。研修醫的工作就是每天去看病人，和住院醫師討論要開什麼order。在meeting的時候要口頭報告病人的情況給部長，偶爾會要報報論文之類的雜務。另外，支氣管鏡檢查時，研修醫要負責用lidocaine去局部麻醉病人的口咽部。基本上，我除了肺炎以外的疾病完全没有興趣，所以當我被指定到肺癌化療或間質性肺炎(interstitial pneumonitis)的病人時，我的大腦基本上都是關機狀態的。

日本的誤嚥性肺炎(aspiration pneumonia)非常地多，但是很少看到有在放NG tube的，可能是日本人不太喜歡看到家人身上有太多管路吧！相對地，復健科的語言治療師就會有很多方法去讓病人從嘴巴吃東西，例如高熱量果凍或是寒天粉調和成的水。

總之，我在chest的日子，就是病人不斷爆炸和死亡(日本人大多都有簽DNR 所以不用壓！)。好險帶我的住院醫師很有耐心，讓我安全渡過。

★消化器內科★

(Post-ERCP bowel perforation with retroperitoneal abscess formation)

GI算是病人進出很快的科，加上日本又是內視鏡治療的大國，所以早期食道癌、胃癌和大腸癌都可以試著去用內視鏡切除。不過像ESD(endoscopic submucosal dissection)之類的治療，都是要花上3-4小時以上的，研修醫也只能在旁邊罰站了。另外的檢查就是腹部超音波和ERCP了，腹超每天都有，有興趣都可以去看，檢查醫師也會放手讓研修醫去做；ERCP和其他內視鏡檢查一樣，研修醫只能在旁邊罰站而己。

GI的病人變化很大，常常做完procedure兩個小時後要抽血追蹤，也就是說會很晚下班！(日本没有請值班醫師follow抽血data這種事) 不過在GI會一直看腹部CT，是蠻好的訓練。

★麻醉科★

(Pediatric intubation kits)

以前在台灣，麻醉科是爽科，因為病人睡著之後，醫師就走了，會有護理師看monitor。但是在日本這些事全部都是醫師要做！研修醫每天一大早先到刀房，準備第一台刀的點滴和把麻醉機開機，因為每位麻醉科醫師的個人偏好不同，所以點滴的內容到laryngoscope要先擺在那裡都會有所不同。

等到病人進刀房，研修醫的任務就是去on IV，IV順利on上，代表今天工作氣氛會不錯；反之，如果IV不順，麻醉科醫師的臉就會很臭，今天日子就比較難過了。之後就是用藥物讓病人睡著，睡著後就是on endo了，因為有打muscle relaxant，所以都算好on。之後會依照手術需求，加on A-line或CV等等。當手術開始之後，麻醉科醫師就會離開。研修醫的任務就是看著monitor，一有異狀，馬上打電話給麻醉科醫師！

麻醉科的研修醫不用值班，但是有on call。基本上當天on call的人會被指派到最長的手術(例如食道癌或腦腫瘤)，如果半夜有緊急手術也是on call的人要來醫院。on call的頻率大約3-4天會有一次，但是不一定會被叫去，所以是比一般的值班輕鬆。

麻醉科的我第二喜歡的科，因為所有的procedure(IV, A-line~lumbar puncture)都會讓研修醫去做，而且在顧麻醉機的時候可以對ventilator有一些初步的了解，算是很有收穫的一科。

★神經內科★

(Hummingbird sign in PSP)

其實神經內科是不用run的，但是因為北野醫院的一般內科因為某些因素解散，所以原本一般內科的course就變成神經內科了。神經內科之中，我唯一有興趣的是CVA，看急會診的醫師每當有懷疑CVA的病人時，也都會把研修醫叫下去急診，讓研修醫去做NIHSS評估；日本打t-PA是發生症狀4.5小時以內，北野醫院有CVA ICU，所以t-PA的治療算是很積極的。

住院病人的另一大宗就是Parkinsonism，基本上都是住院檢查套餐。從MRI到一堆很貴的核醫檢查，另外住院中還要做L-dopa test，這個test要花2個小時左右，途中會叫病人做很多意義不明的動作(用手指去碰自己的膝蓋等等)，重點是投藥前和投藥後各要做一次！是非常花時間和精力的事。

神經內科病人住院都是半個月起跳的，所以相對起來是比較輕鬆的。只是我除了CVA以外的病人，還是一頭霧水，搞不清楚他們在做什麼，畢竟神經內科是只有神才能理解的科！

★循環器內科★

Pseudo VT